Temiz Sayfa

Genişletilmiş Bağışıklama Programı Kapsamında Soğuk Zincir, Aşıların Saklanması ve Uygulanması

Soruları Sağlık Bakanlığı AÇSAP Genel Müdürlüğü’den Dr. Tanju Taşyürek ve Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nden Dr. Birhan Altay yanıtladı.

1- Genişletilmiş bağışıklama programı ne amaçla, ne zamandan beri uygulanmaktadır?

Bağışıklama hizmetleri, çocukları ve erişkinleri enfeksiyona yakalanma tehlikesinin en yüksek olduğu dönemden önce aşılayarak hastalıklardan koruma amacının güdüldüğü çok önemli bir temel sağlık hizmetidir. Dünya Sağlık Örgütü'nün (DSÖ) verilerine göre gelişmekte olan ülkelerde bebek ölümlerinin beşte biri aşı ile önlenebilir hastalıklardan meydana gelmektedir. Aşı ile önlenebilir hastalıklardan ölümlerin engellenmesi amacıyla DSÖ Genişletilmiş Bağışıklama Programı (GBP) geliştirmiştir. Program 1981 yılından itibaren ülkemizde uygulanmaktadır. GBP, boğmaca, difteri, tetenoz, kızamık, verem, çocuk felci ve hepatit B (1998’den beri) hastalıklarının morbidite ve mortalitesini azaltarak, bu hastalıkları kontrol altına almak amacı ile duyarlı yaş gruplarına enfeksiyona yakalanmalarından önce ulaşıp bağışıklanmalarını sağlamak için yapılan aşılama hizmetlerini içerir. Temel tutum, her doğan bebeğin bir yaşına ulaşmadan önce aşı takvimine uygun olarak bağışıklanmasıdır. Genişletilmiş deyimi, aşısız ya da eksik aşılı bebek ve çocukların saptandığı anda bağışıklanmasının sağlanmasını ve bu uygulamanın ülke genelinde her yerde eşit olarak yapılmasını vurgulamak için kullanılmaktadır.

2- Soğuk zincir neleri içerir?

Etkin bir aşılama için aşıların üretildikleri fabrikadan uygulanacak kişiye +2/+8 derece ısıda ve güneş ışınlarından korunarak ulaştırılmalıdır. Aşıların soğuk olarak taşınması ve saklanmasını sağlayan araç gereç ve kişilerin tümüne “soğuk zincir” denir. Bu tanıma göre aşıların fabrika-merkezi depo -il deposu- sağlık kuruluşu sırasını izleyen taşınmasında dikkatimizi süreci etkileyebilecek tüm etmenlere yöneltebilmeliyiz. Aracın benzini, bölgenin coğrafik özellikleri, çalışanların bilgisi ve ilgisi, olabilecek aksaklıklar (örneğin aracın lastiği patlayabilir), gibi her türlü ayrıntı özenle değerlendirilmeli, önlem alınmalıdır. Bu konuda gereksinim planlaması ve stok kontrolü de önemlidir. Saha çalışmasından döndükten sonra kullanılmaz duruma gelecek aşıların miktarının çok olmaması ve aşı yitiminin az olabilmesi için ya da gereğinden az aşı planlayarak hedeflenen kitlenin bir bölümünün aşısız ,bırakmamak için planlama ve stok kontrolü önem taşır. Sağlık çalışanlarının, pekiştirme amaçlı programlarla hizmet içi eğitiminin düzenli yapılması aşılama sürecinin bütününün önemli bileşenlerindendir.

3- Aşıların taşınması ve saklanmasında nelere dikkat edilmelidir?

Polio, kızamık ve BCG aşıları ısıya, güneş ışığına ve ultravioleye özellikle duyarlıdırlar. Aşıları kullanılamaz kılan, ısının biriken etkisidir, yani bir defa çok yüksek (30-35 derece ve üzeri) sıcakla karşılaşmak kadar bir çok defa daha az sıcaklıklarla (10-30 derece arası) karşılamak da aşıları aynı derecede bozabilir.

BCG ve kızamık liyofilize toz haldedir. Sulandırılmadan OPV gibi dondurulabilir. Bu aşılar donmakla bozulmazlar ve il depolarında dondurularak saklanabilirler. Polio aşıları eridikten sonra yeniden dondurulabilirler ve bu işlem birkaç defa tekrarlanabilir. Bununla birlikte, donma ölü aşıları ve toksoidleri bozar.

OPV, kızamık, BCG, menenjit aşıları sıcağa çok duyarlı aşılardır. DBT, DT, Td (Erişkin Tip Difteri Tetanos), tetanos, hepatit B aşıları donmaya çok duyarlıdırlar. BCG ve kızamık aşıları gün ışığı ve UV ışınlarına duyarlı aşılardır. Kızamık aşısı sulandırılarak yapılan bir aşıdır. Bu nedenle aşının yanı sıra aşı sularını da uygun miktarlarda almak gerekmektedir.

4- Çalkalama testi nedir?

DBT, TT, Td, ve hepati-B aşıları donmaya karşı duyarlıdırlar. Bu aşılar sıfır derecenin altında bozulurlar. Hepatit B aşısı daha duyarlı olup, - 0.5 °C' de donmaya başlar. DBT, DT, Td ve tetanos aşıları -5 / -10 °C' de donmaya başlar, Donma etkisi yapısal olarak adsorbanın şeklinde değişiklik yapar. Aşı pH'sı değişir. Aglutinasyon oluşarak geri dönüşümü olmayan aglumeratlar oluşur. Eritilip uygun ısıya getirilseler de etkinliklerini kaybederler. Böyle bir olasılık varlığında bu aşıların donup donmadıkları araştırılarak, bozuk olanlar imha edilmelidirler.

Bu aşıları -3 dereceden daha düşük bir ısıyla karşılaşıp karşılaşmadıkları 'çalkalama testi' ile anlaşılabilir. Bunun için aşı şişesi şiddetle çalkalanır, daha sonra masa üzerine bırakılarak 15', 30' ve 60' izlenir. Değerlendirilmek üzere şu sorular sorulur:

Yukarıdaki soruların tümüne evet ya da son üç soruya evet yanıtının verilmesi halinde aşı bozulmuştur. Aynı aşıların ısıyla karşılaşarak bozulup bozulmadıkları bu yöntemle anlaşılamamaktadır.

5- Aşı ihtiyacı nasıl hesaplanır?

Aşılar, İl Sağlık Müdürlüklerine 3'er aylık, sağlık ocaklarına aylık dönemler halinde dağıtılır. Kullanılacak aşı miktarı İl Sağlık Müdürlüğü için bir önceki yılın aynı döneminde, sağlık ocağı için geçmiş aylarda tüketilen miktara yakındır. Bu nedenle önceki dönemlere ait aşıların uygulama miktarının ortalamalarının ve fire yüzdesinin önceden hesaplanmış olması, ihtiyaç belirlemeyi kolaylaştırmaktadır.

Fire yüzdesi, bir aşı için tüketilen toplam miktar içinde, soğuk zincirin bozulması, uygulama kayıpları gibi nedenlerle bozulmuş aşıların miktarının yüzde olarak oranıdır.

Formüle edersek;

(Açılan flakon doz sayısı-Uygulanan doz sayısı) X 100

Açılan flakon doz sayısı

Aylık hedef doz sayısı:

(Yıllık hedef nüfus/ 12 ay) X doz sayısı

Aylık aşı ihtiyacı:

[(Aylık hedef doz sayısı + fire yüzdesi) - Depo miktarı] + 25 rezerv

6- Aşı buzdolabının özellikleri neler olmalıdır?

Sağlık kuruluşlarında aşıların saklandığı buzdolapları güneş ışığından uzak, soğuk bir yere va arkasındaki duvardan en az 20 cm uzak olacak şekilde yerleştirilmelidir. Buzdolabının yerleştirileceği yerin ortalama sıcaklığı 28 °C'nin altında olmalıdır. Buzdolabının 30 °C'nin üzerinde sıcaklığı olan bir yere yerleştirildiğinde aşıların etkinliği belirgin bir şekilde bozulmaktadır. DSÖ'nün standartlarına göre elektirik kesintisinden sonra kapısı kapalı tutulduğunda en az 6 saat ısının 0 ile 10 °C arasında kalabilmesi gerekmektedir. Ancak yapılan çalışmalarda buzdolaplarının ancak %50-70'inin istenen bu özelliğe uyduğu gösterilmiştir. Isıya en duyarlı aşılar polio ve kızamık olduğu için en çok korunması gereken aşıların bunlar olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Buzdolabının üzerinde sabah akşam ölçülen ısıların yazıldığı bir ısı izlem cetveli olmalıdır. Isı değerleri grafiksel olarak kaydedilmelidir. Buzdolabının kapağı gerekmedikçe açılmamalıdır.

7- Aşılar buzdolabına nasıl yerleştirilmelidir?

Aşıların konduğu buzdolabına kesinlikle başka birşey konmamalıdır (yiyecek, içecek vs). Buzluğa aşı yerleştirilmemeli, sadece buz aküleri konmalıdır. Aşılar buzluğa ve buzdolabının kapağına konmamalıdır. Polio ve kızamık aşıları buzluğun hemen altındaki üst rafa konmalıdır. BCG orta rafta yer almalıdır. Orta rafta ayrıca termometre bulunmalıdır. Alt rafta DBT, tetanos, DT, hepatit-B ve aşı sulandırıcıları konmalıdır. Soğuk havanın serbestçe dolaşabilmesi için aşı şişeleri arasında 2'şer cm, aşı kutuları arasında 5'er cm aralık bulunmalıdır. Süresi bitmiş aşılar ve yarı kullanılmış aşılar buzdolabına konmamalıdır. Sebzelikte içi su dolu şişeler bulundurulmalıdır. Bu şişeler elektirik kesildiğinde dolap içi ısının daha geç yükselmesini sağlayabilmektedir. Bu sular içilmenin engellenmesi için tuzlu olabilir. Elektrik kesildiğinde ilk yapılması gereken, buz akülerini raflara, aşıların çevresine dizerek dolap içi ısısının yükselmesini geciktirmektir. Ardından elektrik kesintisinin ne kadar sürebileceği araştırılmalı, kesinti uzun sürecekse ve olanak varsa aşılar aşı nakil kapları ile elektrik kesintisinin olmadığı bir yerde bulunan başka bir buzdolabına taşınmalıdır.

8- Açılan aşılar ne kadar süre kullanılabilir?

BCG aşısı sulandırıldıktan sonra 8 saat içinde (yerli BCG aşısını 4 saat içinde), kızamık aşısı sulandırıldıktan sonra 4 saat içinde, polio aşısı, aşı flakon ısı izlemcisi (flakonun üzerinde kare şeklinde yer alır) kullanılmaz durumunu gösteren renk değişikliğine ulaşana kadar, hepatit-B aşıları 72 ssat kullanılmalıdır.DBT, tetanos, Td, Hepatit-B aşıları intramuskuler yapılır. Hepatit B aşısı gluteal bölgeye yapıldığında etkinliği azalmaktadır. Bu nedenle bu bölgeye yapılmamalıdır. Kızamık aşısı subkutan, BCG aşısı intradermal yapılır. OPV iki damla ağıza damlatılarak uygulanır.

9.Ülkemizde uygulanan GBP aşı takvimi nasıldır?

Ülkemizde aşı ile önlenebilir hastalıkların epidemiyolojisi, ulaşılabilirlik durumu ve aşıların etkinlik düzeyleri dikkate alınarak Sağlık Bakanlığınca tüm sağlık kurumlarımızda uygulanan aşı takvimi aşağıdaki gibidir.

DBT ve OPV aşılarının 1 ile 2. ve 2 ile 3. dozları arasındaki süre minimum 4 hafta olmalıdır. Aynı aşıların 3. dozu ile rapel dozu arasındaki süre ise minimum 12 ay olmalıdır. Aşı takviminde belirtilen aralıklara göre aşıları tamamlanmamış çocuklarda aradan uzun bir süre geçmiş olsa bile, aşılamaya bırakılan yerden devam edilir.

BCG, OPV, DBT, kızamık ve hepatit- B aşılarının aynı gün yapılmasında bir sakınca yoktur, ancak aşılar aynı enjektörde karıştırılmaz. Ayrı ayrı enjektörler ile farklı ekstremitelerden yapılır.

Eğer aşılar aynı gün yapılamıyorsa takvimimizde yer alan iki canlı aşı (OPV-BCG, Kızamık-OPV, BCG- Kızamık) arasında süre bırakılması gerekmez. Kızamık hastalığı ya da aşısı sonrası lenfopeni (t lenfosit azalması) oluşma olasılığı nedeniyle, hücresel bağışıklık yetersiz kalabileceğinden Kızamık sonrası BCG uygulanmasında 4 haftalık bir süre bırakmak gerekir.

BCG aşısı doğumdan itibaren yapılabilir, ancak uygulama kolaylığı ve daha az komplikasyon olması ve immunitenin gelişimesi nedeniyle 2. ayın bitiminde uygulanması tercih edilir. BCG aşısı, 3. aydan itibaren PPD kontrolü yapıldıktan sonra uygulanır. Aşılama hizmetleri yıl boyunca sürdürülmesi gereken hizmetlerdir. Bu nedenle yaz aylarında aşılama hizmetlerine ara verilmez. OPV aşısı yapıldıktan sonra, çocuğun beslenmesinin sınırlanmasına gerek yoktur. Anne sütü rahatlıkla verilebilir.

10. Gebelerde aşılama şeması nasıl olmalıdır?

Ülkemizde özellikle İç Anadolu ve Doğu Anadolu bölgesinde gebe tetanosu ve neonatal tetanos çözülmesi gereken bir sorun olarak karşımızda durmaktadır.

Primer İmmünizasyon: Hiç aşısız gebe kadınlara 3 doz tetanos aşısı uygulanarak sağlanır. İlk gebeliğinde tetanos 2'nin, doğumu takiben neonatal tetanosa karşı korunmanın sağlanabilmesi için, doğumdan en geç 3 hafta önce yapılmasının sağlanması gerekmektedir. Daha önce çocukluk ve okul aşılarının tamamını alan gebe kadına 1 doz tetanos aşısı uygulaması yeterlidir. Rapel dozlar 5-10 yıllık aralıklarla yapılır. 5 doz tetanos aşısı uygulaması ile doğurganlık çağı boyunca korunma sağlanabilir.

Gebe tetanos aşılamalarında hiç aşılanmamış gebelerin primer immünizasyonuna önem verilmelidir. tetanos 2 + (tetanos 3, tetanos 4, tetanos 5 ) aşılama oranı düşük ve neonatal tetanos olgusu saptanan bölgelerde tüm 15- 49 yaş kadınları daha önceki aşılanma durumları sorgulanarak, doğurganlık çağı boyunca 5 doz tetanos aşısı almaları sağlanmalıdır.